В основі діагностики та моніторингу гемофілії “А” та гемофілії “Б” лежать лабораторні дослідження та клініко-інструментальні дослідження причин кровоточивості та особливостей перебігу геморагічного синдрому.

Ці дані отримуються за допомогою низки клінічних, лабораторних та інструментальних методів. Їх сукупність становить єдину комплексну програму діагностики та моніторингу гемофілії та її ускладнень.

Необхідно підкреслити, що лише лабораторне обстеження дозволяє встановлювати діагноз та корегувати схеми гемостатичної терапії. Клінічні та інструментальні обстеження мають або допоміжний характер, або ж дозволяють проводити моніторинг ускладнень перебігу цього захворювання.

У той же час наявність факторів дезадаптації, котрі можуть модулювати активність дефіцитного фактору, призводить до виникнення додаткового чинника випадкової похибки та збільшення вірогідності встановлення неточного діагнозу.

Діагностика гемофілії – складний етапний процес. Хоча клінічні та інструментальні методи і не мають вирішального значення, вони дозволяють скоординувати напрямок дослідження. Лабораторну діагностику можна розділити на два етапи. На I, скриніговому, встановлюється факт наявності коагулопатії. На II – тип та важкість. У зв’язку з виявленим впливом на систему гемостазу чинників дезадаптації II етап було розділено на 2 стадії. На першій визначається тип гемофілії та попередній ступінь тяжкості патології. Остаточний ступінь важкості встановлюється на 2 стадії у результаті повторних тестів протягом року.

Клінічна діагностика

А. Збір анамнезу та скарг.

– встановлюється наявність кровотеч у родичів (у чоловіків – родичів по материнській лінії може спостерігатися підвищена кровоточивість);

– встановлюється чи кровотеча даної локалізації виникла вперше (для гемофілії характерні повторні крововиливи однієї і тієї ж локалізації);

– встановлюється, чи проводили раніше оперативні втручання (у тому числі – видалення зубів) та чи відмічалася при цьому підвищена кровоточивість (у хворих на геморагічні діатези оперативні втручання супроводжуються підвищеною кровоточивістю);

-встановлюється, чи проводилося раніше лікування антигемофільними препаратами, якими, в яких дозах (при правильному діагнозі та адекватному підборі препаратів і їх доз введення концентратів ф. VIII приводить до зупинки кровотечі);

-встановлюється, чи відмічалися алергічні реакції (алергічні реакції є протипоказанням до застосування певного лікарського засобу або групи лікарських засобів);

– встановлюється давність крововиливу, що дозволяє встановити дози антигемофільних засобів, характер знеболюючої терапії та необхідність локальної пункційної терапії;

– встановлюється характер, тривалість та інтенсивність больового синдрому;

– у жінок додатково встановлюються дані про післяпологові ускладнення геморагічного характеру (наявність може свідчити про геморагічний діатез, або носійство патологічної Х-хромосоми щодо синтезу фVIII/фIX.

Б.Огляд хворого:

– проводиться огляд шкіряного покрову та слизових оболонок та звертається увага на наявність підшкірних гематом, петехій, висипань (щільні гематоми, які поширюються вглиб можуть бути свідченням макроциркуляторного типу кровоточивості, характерного для гемофілії);

– проводиться огляд суглобів (для гемартроза характерним є збільшення об’єму суглобу у порівнянні з симетричним, гіперемія шкіри, синюшність, тривалі крововиливи призводять до деформації суглобів, яка може зафіксована візуально).

В.Пальпація. Пальпація суглобу або гематоми сприяє оцінці важкості крововиливу, гостроти перебігу ускладнення, ступеня вираженості больового синдрому, а також дозволяє оцінювати перспективи розвитку гематоми.

Інструментальна діагностика

Кутометрія.

Вимірювання рухливості суглобів. Дозволяє оцінити ступінь порушення функції суглобу, кінцівки, локомоторного апарату в цілому.

Рентгенографія.

Застосовується при:

-артропатіях з метою визначення змін кісткових структур ураженого суглобу;

-при гематуріях (обзорна рентгенографія органів черевної порожнини та малого тазу, контрастна урографія) з метою виключення патології сечовидільних шляхів (проводиться за призначенням лікаря-уролога за курації лікаря-гематолога);

-при заочеревних гематомах (обзорна рентгенографія органів черевної порожнини та малого тазу);

-при наявності всевдопухлин або ж для їх виявлення;

-при травмах черепу;

-у випадку підозри на кровилив в легені або в плевральну порожнину;

-при необхідності видалення зубів; в інших випадках за призначенням вузькопрофільних спеціалістів за курації лікаря-гематолога.

Радіоізотопне дослідження.

-застосовується при підозрі на функціональну недостатність нирок.

-Ультразвукова діагностика.

-проводиться при гемартрозах, травмах суглобів, для встановлення ступеня остеоартрозу;

-для диференційної діагностики заочеревних гематом, ниркової кольки та гострої хірургічної патології;

-для визначення патології сечовидільної системи;

-в інших клінічних ситуаціях по призначенню вузькопрофільних спеціалістів за курації лікаря-гематолога.

Комп’ютерна томографія у хворих на гемофілію використовується для:

-візуалізації стану кісткових елементів суглобового апарату;

-при ураженнях хребта, кісток, суглобів та м’язів у тому числі специфічних гемофілічних дегенеративно-дистрофічних ураженнях скелету, підозрі на неопластичні процеси кісток, остеомієлітичні ураження кісток; при ураженнях спинного мозку.

Магнітно-резонансна томографія проводиться при:

-невідкладних станах (черепно-мозгова травма; підозра на крововилив в головний мозок; гостре порушення мозкового кровообігу, в екстренних ситуаціях у посляопераційний період, при підозрі заочеревних гематом);

-при планових дослідженнях (підозра на пухлину головного мозку або його оболонок; диагностика дегенеративних або демієлінізуючих захворювань; діагностика вогнищевих процесів головного мозку; виявлення артеріовенозних аневризм головного мозку; при підозрі інших захворювань головного мозку; ураженнях лицевого черепу; ураженнях грудної клітини та органів грудної клітини; ураженнях живота або підозрі на ураження живота (в тому числі при підозрі на крововиливи в області живота);

-при підорзрі на кровиливи в області тазу та об’ємні утворення тазової області та органів, в ній розміщених;

-при ураженнях хребта, кісток, суглобів та м’язів у тому числі специфічних гемофілічних дегенеративно-дистрофічних ураженнях скелету, підозрі на неопластичні процеси кісток, остеомієлітичні ураження кісток; при ураженнях спинного мозку.

Лабораторна діагностика

I етап (скринінговий).

Виконуються наступні тести:

-визначення активованого парціального тромбопластинового часу (АПТЧ);

-визначення протромбінового часу (ПЧ);

-визначення кількості фібриногену (КФ);

-аутокоагуляційний тест (АКТ);

-визначення тривалості кровотечі (ТК);

-визначення кількості тромбоцитів (КТ).

Гемофілію підозрюють у випадку подовження відносно нижньої межі інтервалу ВЗ часу утворення згустку у тесті визначення АПТЧ та зменшенні індексу максимальної активності (МА) АКТ нижче 50%. При гемофілії інші перераховані показники скринінгової коагулограми залишаються без змін відносно інтервалу ВЗ.

При наявності вказаних змін проводять II етап

II етап (диференційна діагностика)

1 стадія (визначення типу та попереднього ступеня тяжкості).

-активність фVIII, фIX, фактору XI, фактору Віллебранда (фВ)

-перевіряється наявність імунних інгібіторів.

Для ГА характерне зменшення активності ф.VIII зсідання крові. Іноді може спостерігатись зниження активності фактору Віллебранда до значень близько нижньої межі рефрентного інтервалу, а у пацієнтів із групою крові О(I) і дещо менше від неї. При ГБ спостерігається зменшена активність ф.IX. Рідко зустрічається одночасне зменшення активності факторів VIII та IX та інші змішані типи коагулопатій.

В залежності від визначеного рівня активності дефіцитного фактору встановлюється попередній ступінь тяжкості гемофілії:

– тяжка форма (активність фVIII/фIX – < 1%);

– середня форма (активність фVIII/фIX – (1-5)%);

– легка форма (активність фVIII/фIX – (від 5,1% до25%).

– прихована (активність фVIII/IX становить (25,1-50)%).

Виявлення імунних інгібіторів факторів зсідання крові говорить про наявність інгібіторної гемофілії.

2 стадія (точне встановлення ступеня тяжкості гемофілії).

Форма тяжкості встановлюється на основі показника середньорічної активності фактору VIII або IX зсідання крові, який розраховується як середньоарифметичне значення активності фактору VIII або IX. Для обчислення останнього виконується не менше 4-х досліджень через рівні проміжки часу. Кров отримується до початку лікування препаратами фактору VIII або IX, або не менше, ніж через тиждень після останнього їх введення. Забір крові проводиться у період з 9 до 10 год. ранку натщесерце. Тяжкість визначається за тими градаціями активності дефіцитного фактору, що і при встаноленні попереднього ступеня тяжкості.

Моніторинг гемофілії

Клінічний моніторинг

Клінічний моніторинг грунтується на визначенні змін частоти крововиливів, їх інтенсивності, залежності від часу доби та періоду року, рівня больового синдрому при навантаженнях за ВАШ, аналізі якості життя (ЯЖ[9]) хворого.

– аналіз частоти та інтенсивності крововиливів дозволяє встановити рівень дегенеративно-дистрофічних змін у зонах постійних крововиливів та клінічну тяжкість захворювання (збільшення частоти та об’єму крововиливу говорить на користь посилення клінічного ступеня тяжкості, можливо, транзиторне зменшення активності ф.VIII, підвищення запальних процесів у зоні крововиливу, зниження рівня адаптованості до стресових навантажень, тощо);

– аналіз залежності частоти та інтенсивності крововиливів від хронобіологічних чинників дозволяє встановити рівень дезадаптації пристосувальних систем організму хворого, зокрема системи гемостазу та, у випадку недостатнього рівня адаптації, проводити своєчасну корекцію схем лікування;

– визначення рівня больового синдрому при навантаженнях дозволяє встановити активність запальних та дегенеративно-дистрофічних процесів в організмі хворого, рівень максимально-можливих фізичних навантажень для пацієнта у даний момент часу;

– аналіз ЯЖ визначає ефективність методів лікування, які застосовуються хворому та динаміку змін його функціонального і психоемоційного стану (для визначення ЯЖ рекомендується використовували загальний опитувальник MOS SF-36 (The Medical Outcomes Study 36-iten Short From Health Survey), який передбачає оцінку восьми концепцій здоров’я (табл. 4.2.1).

Лабораторний моніторинг

Перебіг Г потребує постійного лабораторного моніторингу. Періодичність досліджень визначається в залежності від типу лікування наявності та активності чинників дезадаптації. Моніторинг можна розділити

А.Моніторинг при лікуванні за вимогою проводиться за допомогою наступних методів дослідження:

при:

– зверненні хворого до медичного закладу до початку введення препаратів гемостатичної дії, у ході лікування та після його закінчення (у тому разі, коли обстеження до початку лікування є неможливим, або потребує забагато часу лікування потрібно розпочинати ґрунтуючись на даних анамнезу, клінічної картини та результатах попередніх обстежень);

– проведенні будь якого лікування

– при зміні препарату (якщо пацієнт отримував, згідно анамнестичних даних чи відповідних медичних записів, препарат синтетичного походження, а є можливість введення лише плазмового препарату, або ж навпаки, препарат плазмового походження змінюється на синтетичний);

– при резистентності до введення в дозах, які зазвичай приводили до достатнього гемостатичного ефекту;

здійснюється з допомогою методу визначення активності фактору VIII в плазмі хворого, активованого парціального тромбопластинового часу та/або шляхом визначення індексу максимальної активності коагулограми. Оцінка стану системи гемостазу у хворих на гемофілію А проводиться при госпіталізації пацієнта, при наявності значних змін стану хворого, при необхідності корекції схеми лікування, при виписці хворого. При підозрі розвитку імунних інгібіторів може призначатися дослідження їх вмісту. У хворих, які отримують домашнє або профілактичне лікування дослідження активності фактору згортання крові VIII та перевірка наявності імунних інгібіторів здійснюються щоквартально.

======================================