Стандартні традиційні методи лікування гемофілії А і В включають часті, тривалі сеанси 2-3 рази на тиждень для внутрішньовенних інфузій фактора. Двотижнева або тритижнева частота зумовлена ​​коротким періодом напіврозпаду факторів згортання крові. 1

Незважаючи на те, що розробка препаратів для заміщення факторів подовженого періоду напіврозпаду зменшує частоту інфузій, пацієнти з гемофілією все ще стикаються з довічним тягарем лікування. На додаток до часу, витраченого під час і на дорогу до та з місць призначення замісної терапії, ці пацієнти все ще стикаються з неоптимальним захистом від кровотечі та артропатії суглобів. 1

Розвиток імунної толерантності через нейтралізуючі антитіла до ліків (так звані інгібітори) до факторів VIII і фактора IX відбувається у 30% пацієнтів з тяжкою гемофілією А та у 5% пацієнтів з важкою гемофілією В, що робить замісну терапію неефективною. Обхід імунної толерантності вимагає меншої кількості ефективних методів лікування та негативно впливає на якість життя. Терапія індукції імунної толерантності (ITI) може усунути інгібітори з високим титром; однак це ефективно лише у 70% випадків гемофілії А та 30% випадків гемофілії В. 1

Внутрішні обмеження традиційного лікування гемофілії , які пов’язані з заміною втраченого або дисфункціонального білкового фактора згортання крові, підживлюють наукові експериментальні дослідження для кращих варіантів лікування. Ці експериментальні методи лікування включають терапію антитілами, генну терапію, редагування генів, РНК-терапію, лікування артропатії суглобів, викликаної гемофілією, профілактичну терапію лікування кровотечі та рішення для розвитку імунної толерантності.

Терапія антитілами

Еміцізумаб — це підшкірне гуманізоване моноклональне антитіло, яке з’єднує активований фактор IX і фактор X для заміни функції дисфункціонального або відсутнього фактора VIII. 2 Еміцизумаб може функціонувати як фактор VIII під виглядом антитіла, оскільки нейтралізуючі фактор VIII інгібіторні антитіла в осіб, які розвинули імунну толерантність, не розпізнають його. Він схвалений для профілактики кровотечі у пацієнтів з гемофілією типу А як з імунною толерантністю, так і без неї зі зниженням частоти кровотечі на 79% і 68% відповідно. 1

Існують ключові відмінності при порівнянні протеїнів заміни еміцізумабу та фактора VIII. Протеїни заміни фактора VIII потребують активації кровотечі, тоді як еміцизумаб завжди активується, тому тест на основі згортання, час активованого плазмового тромбопластину (aPTT), переоцінює час згортання у пацієнтів, які приймають еміцізумаб. Необхідно дотримуватися обережності при призначенні еміцизумабу пацієнтам з імунною толерантністю, які також приймають вищі дози концентрату активованого протромбінового комплексу (aPCC), оскільки вони можуть утворювати тромби. Дозування еміцизумабу намагається підтримувати концентрацію еміцізумабу в плазмі на рівні 50 мкг/мл, що еквівалентно 15 МО/дл фактора VIII, щоб зменшити епізоди активної кровотечі. 1

Фаза 3 багатоцентрового клінічного випробування еміцизумабу показала, що препарат досяг значних ефектів. Загалом діти з гемофілією А, які отримували інгібітори фактора VIII, добре переносили еміцизумаб. Це дослідження показало, що еміцизумаб може стати новим стандартом терапії, який зменшує навантаження на лікування молодих пацієнтів з гемофілією А, які мають імунну толерантність. 2

Спостереження про те, що люди з гемофілією, які також успадковують протромботичні мутації, мають меншу кровотечу, ніж інші фенотипи гемофілії, надихнули дослідження на зниження регуляції природних антикоагулянтів для відновлення збалансованого гемостазу. Один із підходів до цього передбачає використання моноклональних антитіл для блокування інгібітора шляху тканинного фактора (TFPI). TFPI працює за циклом негативного зворотного зв’язку, щоб контролювати виробництво фактора X, таким чином пригнічуючи його та уповільнюючи початкову фазу коагуляції. Це, у свою чергу, дає змогу виробляти фактор X, який відіграє важливу роль у виробленні тромбіну, більше часу. Цей підхід може успішно лікувати хворобу фон Віллебранда та деякі з більш рідкісних розладів кровотечі, такі як дефіцит фактора VII, але для підтвердження цього недостатньо даних клінічних випробувань. 1

Чотири відомі анти-TFPI антитіла, які проходять клінічні випробування в осіб з гемофілією А та гемофілією В як з імунною толерантністю, так і без неї, це концизумаб, марстацимаб, MG1113 і BAY 1093884. Розробку BAY 1093884 було припинено через серйозні побічні ефекти під час фази 2 клінічного випробування. Ці випробування наразі визначають частоту інфузій та оцінюють безпечні терапевтичні вікна. Проривна кровотеча все ще вимагатиме стандартної замісної терапії, оскільки TFPI функціонує на початковій фазі коагуляції, яка зазвичай минає до того часу, коли вводиться стандартна терапія. 1

Експериментальна РНК-терапія

Фітусіран — це дволанцюгова мала інтерферуюча РНК, яка руйнує транскрипт гена SERPINC1 за допомогою РНК-індукованого комплексу глушіння, щоб запобігти трансляції. SERPINC1 кодує антитромбін, інгібітор протеази, що виробляється в печінці, який деактивує тромбін, фактор X та інші фактори згортання крові. Фітусіран містить хімічні модифікації, спрямовані на численні транскрипти, що містять певну область SERPINC1інформаційна РНК (мРНК). Це запобігає трансляції антитромбіну, що, як наслідок, покращує утворення тромбіну. Фітусіран залишається активним протягом тижнів, тому в цих дослідженнях його потрібно вводити щомісяця. Дослідження фази 3 показують, що якщо фітусіран знижує рівень антитромбіну більш ніж на 75% від вихідного рівня пацієнта, це збільшує виробництво тромбіну до негемофільних рівнів. 1

Системна доставка мРНК забезпечує внутрішнє виробництво кодованого білка. Одне експериментальне дослідження показало, що 1 ін’єкція транскрибованої in vitro мРНК фактора VIII з видаленим B-доменом, що кодує фактор VIII, мишам з дефіцитом фактора VIII призвела до циркулюючого фактора VIII, що перевищував 5% нормальних рівнів протягом 3 днів із періодом напіврозпаду 17,9. годин і успішно купірували епізоди кровотечі. Проблеми з терапією мРНК все ще потребують стратегічних рішень через потужну нейтралізуючу відповідь антитіл IgG при повторному введенні мРНК, яка кодує фактор VIII. 3

Експериментальна генна терапія

Після успішної серії випробувань на тваринах рекомбінантні аденоасоційовані вірусні (AAV) вектори, за допомогою яких гени переносяться в печінку, продемонстрували успіх у випробуваннях на людях. Дослідники, які проводять численні поточні клінічні випробування, повідомляють про значну терапевтичну користь, а в деяких випадках і про лікувальну дію. Імунні відповіді пацієнтів проти AAV є складним викликом, але імуносупресивні методи лікування були розроблені, щоб мінімізувати ці реакції. 4

Дванадцять осіб з гемофілією В брали участь у фазі I/II клінічних випробувань для вивчення дозування переносу гена in vivo, при цьому 10 осіб продемонстрували вимірювані рівні фактора IX протягом 3 років після одноразової інфузії вектора AAV через периферичну вену. . Двоє інших учасників, які нещодавно отримували лікування, все ще демонструють стабільне вироблення фактора IX. Помірна токсичність печінки та реакція Т-клітин CD8 на вірус після введення вимагали своєчасного лікування глюкокортикоїдами для зниження рівня печінкових ферментів. Існує кілька поточних і запланованих клінічних випробувань генної терапії гемофілії B, які спонсоруються Freeline, Pfizer, Takeda, дитячою дослідницькою лікарнею Сент-Джуд (SJCRH), Sangamo, Шеньчженьським гемоімунним медичним інститутом (SGIMI) і UniQure. 1

Генна терапія AAV для гемофілії А представляє унікальну проблему через ~7 кб довжини кодуючої послідовності фактора VIII. Ця довжина перевищує поточний ліміт упаковки геному капсида ~5 кб для векторів AAV, які використовуються для лікування інших захворювань. Проводиться кілька поточних і запланованих клінічних випробувань генної терапії гемофілії А, спонсорами яких є Bayer, BioMarin, Медичний коледж Вісконсіна (MCW), Sangamo, SGIMI, Takeda, Spark і Університетський коледж Лондона (UCL)/St. Джуд. 1

Використання перенесення гена AAV для індукції імунної толерантності у пацієнтів, які розвинули імунну толерантність до фактора VIII та/або фактора IX, має потенціал і наразі досліджується. Вивчаються можливості використання інтегрованого вірусу, такого як лентивірус, або підходів до редагування геному для тривалої експресії фактора згортання крові. 4

Випробування фази 1 наразі вивчає використання вектора лентивірусу для доставки гена фактора VIII в аутологічні гемопоетичні стовбурові клітини (HSC) ex vivo . Дослідники вводитимуть ці HSC пацієнтам з гемофілією А. Взаємодія з тромбоцитами, які виробляють фактор фон Віллебранда, який зв’язується з фактором VIII, може допомогти зберігати фактор VIII у клітинах до тих пір, поки це не буде потрібно. Ця тактика також може обійти інгібітор, який нейтралізує імунну толерантність, яка розвивається у деяких людей з важкою гемофілією. 1

Експериментальна терапія редагування генів

Редагування генів in vivo для гемофілії містить 3 печінково-тропні вектори AAV, які транспортують 1 із 3 компонентів, включаючи праву чи ліву нуклеазу цинкового пальця (ZFN) або нормальний трансген F9 . ZFN поміщають нормальні копії гена фактора згортання крові всередину альбумінового інтрона 1 для отримання фактора згортання крові IX. Кластеризовані регулярні інтервалові короткі паліндромні повтори (CRISPR)/Cas9 — це ще одна система редагування генів, яка зараз досліджується для досягнення терапевтичних рівнів виробництва фактора IX і отримання лікування. 5 Системи редагування генів ZFN і CRISPR/Cas9 несуть невизначений ризик нецільового мутагенезу ДНК, тому ці методи лікування повинні пройти ретельне тестування перед використанням на людях. 1

Експериментальні методи лікування артропатії суглобів, пов’язаної з гемофілією

Щоб підтримувати здорову функцію суглобів, профілактичне лікування розпочинають у дитинстві та продовжують у дорослому віці з метою мінімізації кількості спонтанних суглобових кровотеч. Сучасні профілактичні методи лікування не повністю запобігають прогресуванню захворювання суглобів у пацієнтів з гемофілією. Після пошкодження суглоба, навіть якщо майбутню кровотечу успішно запобігти, наявне пошкодження прогресує протягом життя пацієнта. Артропатія суглобів, пов’язана з гемофілією, прогресує протягом багатьох років, уражаючи перш за все гомілковостопні суглоби. 6

Роль, яку відіграють залізо, запалення та ангіогенез у патогенезі артропатії суглобів, пов’язаної з гемофілією, може призвести до майбутньої розробки терапії, спрямованої на ці фактори, щоб мінімізувати пошкодження суглобів, викликане кровотечею. Також проводяться експерименти з радіонуклідною синовектомією з використанням колоїду фосфору 32-сірки для лікування існуючої гемофільної артропатії суглобів. 7

Експериментальне лікування кровотечі/профілактична терапія

Еміцизумаб схвалений для профілактики кровотеч у пацієнтів з гемофілією А з або без імунної толерантності. 1 Клінічне випробування Guardian 7 у Китаї продемонструвало безпеку та ефективність туроктоког альфа для профілактики, хірургічного застосування та негайного лікування епізодів гострої кровотечі в осіб з важкою формою гемофілії А. 8

Інноваційні рішення для імунної толерантності

Майбутні терапії, спрямовані на імунну толерантність, можуть включати профілактичну індукцію імунної толерантності. Ця стратегія призначена для запобігання розвитку інгібіторів факторів VIII та факторів IX, що дозволяє традиційній замісній терапії продовжувати працювати. Основною темою дослідження цієї стратегії є оральна індукція толерантності за допомогою транспластомного салату, який експресує фактор VIII або фактор IX. Цей салат, злитий із трансмукозальним носієм, можна проковтнути, поглинути епітелієм кишечника та індукувати регуляторні Т-клітини в лімфоїдній тканині кишечника для придушення розвитку інгібіторів. 9

Інші експериментальні методи генної та клітинної терапії для усунення можливостей розвитку інгібіторів демонструють перспективність у доклінічних дослідженнях на тваринах. Деякі з цих методів лікування включають передачу материнського антигену, генетично сконструйовані регуляторні Т-клітини (Treg), використання імуномодулюючих препаратів для індукції Treg in vivo та перенесення генів у печінку за допомогою векторів AAV. 9

Список літератури

Butterfield JSS, Hege KM, Herzog RW, Kaczmarek R. Молекулярна революція в лікуванні гемофілії. Мол Тер . 2020;28(4):997-1015. doi:10.1016/j.ymthe.2019.11.006

Young G, Liesner R, Chang T та ін. Багатоцентрове відкрите дослідження фази 3 профілактики еміцизумабом у дітей з гемофілією А за допомогою інгібіторів. Кров . 2019; 134 (24): 2127-2138. doi:10.1182/blood.2019001869

Russick J, Delignat S, Milanov P, et al. Корекція кровотечі при експериментальній важкій гемофілії А шляхом системної доставки мРНК, що кодує фактор VIII. Гематологічна . 2020;105(4):1129-1137. doi:10.3324/haematol.2018.210583

Nienhuis AW, Nathwani AC, Davidoff AM. Генна терапія гемофілії. Мол Тер . 2017; 25 (5): 1163-1167. doi:10.1016/j.ymthe.2017.03.033

Li N, Kaczmarek R. Лікування гемофілії: повторне лікування проти одноразового виправлення. Мол Тер . 2020;28(5):1229-1230. doi:10.1016/j.ymthe.2020.04.012

Ольденбург Дж. Оптимальні стратегії лікування гемофілії: досягнення та обмеження поточних профілактичних схем. Кров . 2015; 125 (13): 2038-2044. doi:10.1182/blood-2015-01-528414

Родрігес Н.І., Хутс В.К. Досягнення гемофілії: експериментальні аспекти та терапія. Pediatr Clin North Am . 2008;55(2):357-376. doi:10.1016/j.pcl.2008.01.010

Wu R, Sun J, Xu W та ін. Безпека та ефективність туроктоког альфа в профілактиці та лікуванні епізодів кровотечі у пацієнтів з Китаю, які раніше отримували лікування з важкою гемофілією А: результати дослідження Guardian 7. Ther Clin Risk Manag . 2020; 16: 567-578. doi:10.2147/TCRM.S243146

Шерман А, Бісвас М, Герцог Р.В. Інноваційні підходи до імунної толерантності до фактора VIII у лікуванні гемофілії A. Front Immunol . 2017; 8: 1604. doi:10.3389/fimmu.2017.01604

Переглянуто Harshi Dhingra, MD, 8/11/2021.

Джерело: https://www.rarediseaseadvisor.com/…/experimental…/