Терапевтичному використанню факторної замісної терапії — основи лікування гемофілії — заважає серйозна проблема, яка іноді може різко знизити її ефективність: розвиток інгібіторів застосовуваних факторів згортання крові.
Чому факторна замісна терапія проходить добре у багатьох пацієнтів з гемофілією, але у деяких пацієнтів інгібітори розвиваються майже відразу? Коротка відповідь: ніхто не знає напевно. Вчені припускають, що виною тому поєднання генетичних факторів і факторів навколишнього середовища.
Схильність пацієнта
У Expert Review of Hematology Шеп та його колеги написали про те, що таке «теорія небезпеки», яка схиляє пацієнта з гемофілією до розвитку інгібіторів. Ця ідея полягає в тому, що низка факторів може викликати активацію «сигналів небезпеки», які підвищують ймовірність розвитку у пацієнта інгібіторів під час факторної замісної терапії. Термін «сигнал небезпеки» названий влучно, оскільки вироблення інгібіторів справді є небезпечним явищем для будь-якого пацієнта з гемофілією.
Деякі із запропонованих «сигналів небезпеки» розвитку інгібіторів при гемофілії А — інфекція, травма, хірургічне втручання та сильна кровотеча. Чим більше люди знають про «сигнали небезпеки», які можуть прискорити розвиток інгібіторів, тим більше вони можуть вжити профілактичних заходів і звернутися за медичною допомогою, коли події неминучі. Крім того, якщо пацієнта вважають уразливим, лікар пацієнта може більш ретельно стежити за його чи її станом під час переливання.
Теоретично будь-який із цих «сигналів небезпеки» може схилити пацієнта до розвитку інгібіторів (хоча докази цього все ще недостатні). Однак майте на увазі, що розвиток інгібіторів, ймовірно, є багатофакторним процесом, на який впливають як генетичні фактори, так і фактори середовища.
Експерти погоджуються, що наразі неможливо відстежити один фактор розвитку інгібіторів або включити всі можливі фактори ризику в in vitro або in vivo модельні дослідження. Існують значні суперечки щодо того, чи корисно взагалі розбирати фактори ризику. Якщо ми спробуємо зібрати дані з цього питання у великому масштабі, це, ймовірно, буде для вирішення доцільності хірургічного втручання, ранньої профілактики або корисності стратегій без заміни.
Усунення інгібіторів
Індукція імунної толерантності (ITI) — це втручання, яке може знищити вироблення інгібіторів. Відомо, що приблизно в 70% випадків він пригнічує вироблення нейтралізуючих антитіл. Недоліком є те, що це дорого та інвазивно.
Тим не менш, усунення інгібіторів факторів згортання крові не просто бажано, це буквально питання життя і смерті. Каркао та його колеги в Expert Review of Hematology мають кілька пропозицій щодо того, як цього досягти.
Еміцізумаб був введений у медичне використання протягом останніх кількох років і «започаткував нову еру лікування гемофілії», за словами Каркао та ін. Еміцізумаб — це гуманізоване біспецифічне моноклональне антитіло, яке імітує кофакторну функцію активованого FVIII. Його перспектива полягає в особливо важливій функції: зменшенні потреби в ерадикації інгібітора.
Це рішення, запропоноване Каркао та ін. щодо того, як викорінити інгібітори екзогенних факторів згортання крові. По-перше, вони виступали за те, щоб усім пацієнтам з гемофілією та інгібіторами була запропонована принаймні одна спроба ІТІ. У разі неефективності процедури або якщо пацієнт не може пройти лікування з будь-якої причини, можна розпочати монотерапію еміцизумабом.
«З’являються докази використання еміцизумабу для запобігання кровотечі під час ІТІ», — написали Каркао та його колеги. «Очікується, що результати поточних досліджень дадуть відповідь на невирішені питання щодо безпеки, ефективності та доцільності одночасного застосування еміцізумабу та FVIII при ІТІ».
Інше питання полягає в тому, чи добре працює еміцизумаб як монотерапія, чи його комбінація із замісною терапією фактором згортання посилює його терапевтичну відповідь. Експерти розходяться щодо цього питання. Каркао та його колеги висвітлили кілька ключових питань, на які ще потрібно знайти відповідь:
Чи слід активно пропагувати ITI як засіб викорінення інгібіторів?
Чи слід включати еміцизумаб до схем ІТІ?
Чи слід продовжувати еміцизумаб після ерадикації інгібітора?
Чи слід поєднувати еміцизумаб з FVIII (при гемофілії А)?
Якщо призначають FVIII, яка ідеальна доза, частота та тривалість часу?
Ці запитання висвітлюють довгий шлях попереду в наших пошуках, щоб оволодіти цією хворобою та повністю використати важелі терапії, які є в нашому розпорядженні. Обнадійливо те, що дослідження, які викликають такі важливі питання, як згадані вище, вказують на те, що медичні дослідники все ближче наближаються до прориву в терапії гемофілії. Для тисяч пацієнтів, які страждають на гемофілію, цей день не настане досить скоро.
Джерело: https://www.rarediseaseadvisor.com/…/danger-inhibitor…/
